Organ Nakli Koordinatörlüğü

[melleseferi]

Organ Nakli Koordinatörlüğü

Son yıllarda böbrek ve hasta sağkalım oranlarının hatırı sayılır şekilde yükselmesine karşın, kadaverik organ sayısının azlığına bağlı olarak organ nakli sayılarının yetersizliği söz konusudur. Tüm dünyada olduğu gibi bekleme listesindeki organ nakli ihtiyacı olan hastaların sayısı giderek artmaktadır. ABD1 de böbrek nakli bekleyenlerin sayısı 2003 ve 2009 yıllarında sırasıyla 68.985 ve 82.763 olurken, bu yıllarda ülkemizde2 bu sayılar 23.387 ve 42.118 olarak belirlenmiştir. Ülkemizde yıllık insidensinin ve prevalansının giderek arttığı son dönem böbrek yetmezliğine durumundaki hasta sayısı da yıllar içinde ürkütücü boyutlara ulaşmaktadır (Şekil 1 ve 2).





Hemodiyaliz veya periton diyalizi son dönem böbrek yetmezliğinin sıklıkla kullanılan tedavi yöntemlerinden ikisidir. Ancak böbrek nakli, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de bu hastalar için en uygun tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Böbrek nakli sadece hayat kalitesini artırmakla kalmayıp, yaşam süresini de yaklaşık 2.5 artırmaktadır. Diyaliz ve böbrek nakli yöntemlerinin 1, 5 ve 10 yıllık sağkalımları Tablo 1 de gösterilmiştir.



Bu halk sağlığı problemi dışında son dönem böbrek yetmezlikli hastaların tedavi seçeneklerinden biri olan diyaliz yöntemleri ülkemize maddi yönden de oldukça ağır yükler getirmektedir. Akdeniz Üniversitesinde yapılan bir çalışmada diyaliz yöntemi ile tedavi edilen bir hastanın 1 yıllık maliyeti 15000 TL olup bu maliyet hasta yaşadığı sürece devam etmektedir. Ancak, bu hasta böbrek nakli olursa, ilk yıl maliyeti 10000 TL, daha sonraki yıllar için de 4000 TL olacaktır.4 Ülkemizdeki 40000 hasta düşünüldüğünde, aradaki fark, ürkütücü boyuta ulaşmaktadır.

Organ nakli tıbbın en ileri olanaklarını kullanma zorunluluğu dışında diğer dallardan ayrılan en önemli özelliği bu konunun sosyal, dinsel ve felsefi boyutunun da olmasıdır. İşin içinde ölüm, bağış ve etik kuralların bu derece yoğun işlendiği bu tıp dalında ister istemez din ve felsefe işin içine girmektedir. Bir açıdan bakıldığında herhangi bir tedavi şekli gibi dursa da özellikle kalp ve karaciğer yetmezlikli hastalar için takılacak bir organ bulunması ile bulunamaması arasındaki fark “yaşam ve ölüm” kadar birbirine uzaktır. Eğer organ bulunabilir ve takılabilirse ölümü bekleyen bu hasta yaşama sarılacak, bulunamazsa kaybedilecektir.

 

Organ Bağışı

Türkiye’de ilk başarılı organ nakli 1975 yılında Dr. Haberal ve ekibi tarafından yapılmıştır.5 Organ naklini ve bağışını yasal zemine oturtmak amacıyla yoğun çalışmalar yapılmış ve 1979 yılında 2238 sayılı “Organ ve doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkındaki” yasa kabul edilmiştir. Bu yasaya göre organ bağışı, ya kişinin hayatta iken organ bağışı yaptığını organ bağış kartı edinerek yasallaştırması ya da kişinin tıbbi ölümünün ilgili hekimlerce tespit edildikten sonra, ailesinin o kişinin organlarını bağışlamayı kabul ettiğini belgelemesiyle olmaktadır. Belçika gibi kuzey batı Avrupa ülkelerinde kişi ancak organını bağışlamak istemez ise bildirim yapmak zorundadır, aksi halde organ bağışında bulunduğu kabul edilmektedir. Almanya ve Suudi Arabistan’da toplumun %10’u organ bağış kartı taşırken, ülkemizde sadece %0.3’ü kart doldurmuştur.5-7

2002 yılında ülkemizde kadaverik organ bağışlarının %82’si organ nakli bulunan hastanelerde, %18’i diğer hastanelerde saptanmıştır. Aynı yıl ülkemizdeki 940 hastaneden ancak 29’unda kadavra organ bağışı olmuştur.8 2002 yılında Türkiye’deki kadaverik organ bağışının %63’ü İzmir ve Antalya illerinde çıkmıştır. Bu illerin nüfusu 5 milyon olup, bu illerde 8 hastane mevcuttur. Bu sekiz hastaneden beşi organ nakil merkezi olup, tümünde organ nakli koordinatörü görev yapmaktadır. Organ nakli merkezlerinden ikisi Türkiye’deki tüm kadaverik organ bağışı aktivitesinin %37’sinden sorumludur. Bu hastanelerdeki organ nakli koordinatörleri özellikle daha önce tespit edilemeyen donörlerin saptanmasında ve donörlerin tıbbi bakım ve ailelerine ulaşmada rol oynamaktadır.

Ülkemizde yaygın kanının aksine, eğitim ve sosyoekonomik düzeyi düşük olan verici ailelerinde bağış oranı eğitimli olan kişilere göre daha yüksektir.9 Yeterli ve etkili bir şekilde beyin ölümü ve organ bağışı anlatıldığında, ülkemiz ailelerinden bağış için olur alma oranı Avrupalı insandan hiç de az değildir.9-12 Ayrıca, organ bağışı yapılacak kişinin öldüğü anda organlarının kullanılabilmesinin ilk şartı o kişinin yoğun bakımda ve solunum cihazına bağlı durumda olmasıdır. Bu nedenle kaliteli ve yeterli sayıdaki yoğun bakım yatak temini ülke politikası olması yanı sıra beyin ölümünün tespiti de organ nakli koordinatörünün sorumluluğundadır. İşte organ nakli koordinatörlerinin temel görevleri beyin ölümü olan hastaları tespit, aile görüşmeleri ve halk eğitimleri olarak özetlenebilinir.

 

Organ Nakli Koordinatörlüğü

Transplantasyon tıbbın tüm birimlerinin koordineli olarak çalışmak gerekliliği olan bir tıp dalıdır. Ancak unutulmaması gereken en önemli nokta donör olmadan organ naklinin de olamayacağı gerçeğidir. “Pittsburg-Necker-Cambridge Sendromu” bu gerçeğin çok güzel bir örneğidir.12 Çok değerli cerrahlar dünyanın en değerli organ nakli merkezinde yetiştikten sonra kendi ülkelerinde organ nakli merkezleri kurmuşlar ancak organ bulamadıkları için sanatlarını gereği gibi icra edememişlerdir. Organ nakli koordinatörlüğü işte bu gereklilik üzerine kurulmuştur. Organ olmadan (kadavra kaynaklı) organ nakli merkezi olamaz.

Kadavradan organ bağışının temin edilme oranı eğitimli organ nakli koordinatör sayısı ile doğru orantılıdır. Avrupa’da milyon nüfus başına (mnb) düşün organ nakli koordinatör sayısı ortalaması 3 iken, İspanya mnb 12.8 ile Avrupa’nın en fazla organ nakli koordinatörüne sahiptir. İspanya aynı zamanda mnb 33.7 ile en fazla kadaverik donör çıkartan ülkedir. Organ nakli koordinatörü sayısı açısından İspanya’yı Slovenya, Fransa ve İtalya izlemektedir. Bu sayılara paralel olarak da bu ülkelerde kadavra organ bağışı oranı Avrupa ortalamasının üzerindedir.13 Ülkemizde ise organ nakli koordinatör sayısı mnb 1.5 ile oldukça düşük olup, kadavra organ bağışı son yıllarda yükselerek ancak mnb 3.5’e ulaşabilmiştir.10 TC Sağlık bakanlığı verisine göre şu anda ülkemizde aktif görev yapan sadece 138 organ nakli koordinatörü vardır. Türkiye’de mnb en fazla organ nakli koordinatörü bulunduran Antalya ve İzmir illeri kadavra donör havuzunun %62’sini oluşturarak mnb organ bağışında Avrupa ortalamasına ulaşmaktadırlar.14

Hastanede çalışan hekimlerin davranışları ve organ nakli konusundaki bilgi düzeyleri, aile ile hastane arasındaki güven ortamının sağlanmasında ve ailelerin hastalarına gereken tüm tıbbi tedavinin uygulandığını öğrenmeleri açısından çok önemlidir. Bir ülkede, halkın sağlık konusundaki ilk danıştığı kişiler, hekimler başta olmak üzere tüm sağlık çalışanlarıdır. Antalya’da çalışan 300 hekim üzerinde yapılan bir çalışmada, hekimlerin %98,3’ünün organ bağışına inandıkları ve %23,1’inin de organ bağış kartı taşıdığı görülmektedir.15 Katılımcıların %7’si organların uygunsuz kişilere takılacağı, %5’i organ bağışının İslam dinine uygun olmadığı ve %2’si Türkiye’deki organ paylaşım sisteminin adil olmadığı gibi nedenlerle yakınlarının beyin ölümü halinde organlarını bağışlamayacağını söylemişlerdir.

Topluma organ nakli ve bağışı konusunda yön veren bir başka meslek grubu da din adamlarıdır. Yine Antalya’da görev yapan 291 din adamının %86’sı organ bağışının bir insanlık görevi olduğunu bildirmişlerdir.7 Organ bağışına inanmayanların %28i kendilerinin onaylamadığı kişilere organ takılacağından korktukları, %17’sinin dinen sakıncalı olduğu, %17’si yakınlarının parçalanacağını ve %10’u ise kişi ölmeden önce organlarının alınacağı için organ bağışına karşı olduklarını bildirmişlerdir.

275 üniversite öğrencisi ile yapılan bir başka çalışmada ise öğrencilerin %41,5’inin organ bağışına karşı olduğu bildirilmiştir.16 Bağışlamama sebepleri arasında organ bağışını anlamama (%24), parçalanma korkusu (%22) ve organların uygunsuz kişilere takılacağı endişesi (%22) sayılmaktadır. Öğrencilerin %55,9’u organ bağışı ve organ nakli ile ilgili bilgilerinin medyadan öğrendiklerini söylemişlerdir.

Tüm bu çalışmalar halkın organ nakli ve bağışı konusunda eksik ve yanlış bilgilendirilmeden dolayı organ bağışını reddettiğini göstermektedir. Bu çözmenin en önemli basamaklarından biri başta hekimler olmak üzere tüm sağlık çalışanları ve din adamları gibi bu konuda halkın danıştığı meslek gruplarının eğitilmesi, medyada bu konunun sık sık ele alınması, halkı ve okullarda öğrencilere yönelik toplumsal eğitim kampanyalarının düzenlenmesidir.

Avrupa ülkelerinin bir kısmında uygulanan “EDHEP” eğitim programı ile hekimleri ailelerin organ nakli ve bağışı konusundaki sorularına daha iyi cevap verebilmeleri için eğitmeye başlamıştır. Eğitim sonrası alınan sonuçlar eğitim yapılan bölgelerde organ bağış oranının yükseldiğini göstermiştir.6 Organ nakli koordinatörleri de bu eğitimlerden öncelikli olarak sorumlu olan kişilerdir.

Organ nakli koordinatörlüğünün kimler tarafından yapılacağı ve nasıl istihdam edileceği konusunda dünyada fikir ayrılıkları vardır. Ülkemizde de dahil olmak üzere Avrupa ülkelerinin %44’ünde doktor, hemşire, psikolog, sosyal hizmet uzmanları gibi dallardan da organ nakli koordinatörleri yetişebileceği gibi, %41 ülkede sadece doktor ve hemşireler, %15’inde ise sadece doktorlar organ nakli koordinatörü olabilmektedir.13 Ancak ülkemizde de son çıkan organ nakli yönetmeliğine göre ancak hekimler organ nakli koordinatörü olabilmektedir.17

Organ nakli koordinatörlerine ödenen ücret usulü ülkeden ülkeye değişmektedir. Ülkemizde kamu hastanelerinde organ nakli koordinatörleri ücretlerini emekli sandığından alırken, özel hastanelerde ücretlerini hastanelerden almaktadırlar. Birçok kamu hastane ve üniversiteleri ile organ nakli yapılmayan özel hastanelerde bu işi ek iş olarak yapmaktadırlar. Avrupa ülkelerinin %55’inde maaşlarını hastaneler veya organ nakli merkezleri öderken, ancak %16’sında sağlık bakanlığından almaktadırlar.13

Ülkemizde ilk olarak 1999 yılında organ nakli koordinatörü organ nakli konusunda öncü üniversitelerinden birisinde (Akdeniz Üniversitesi) göreve başlarken, ancak 1 yıl sonra bir başka öncü üniversitede organ nakli koordinatörü görevlendirilmiştir. 2002 yılında düzenlenen Organ Nakli Eğitim Kursu düzenlenerek ulusal bazda organ nakli yetiştirilmiş, özellikle organ nakli merkezleri olan hastanelerde yer almışlardır. Böylece kadavradan organ bağışı 2002 yılında bir önceki yıla göre ancak %12.3 artarken, eğitimli organ nakli koordinatörü bulunan merkezlerde bu oran %34 artmıştır.18

 

Organ Nakli Koordinatörlerinin Sorunları

Türkiye’de organ nakli koordinatörlerinin temel sorunlarını 6 ana başlık altında toplayabiliriz.

Batı ülkelerinde organ nakli koordinatörlüğü ayrı bir tıp disiplinidir. Ancak ülkemizde bu durum halen netlik kazanmamıştır. Bu görevi yapacak kişilerin tek görevinin bu olması gerekirken ülkemizde birçok hastanede ek görev olarak yürütülmektedir.
Şu anda birçok kamu/özel hastane veya üniversitede organ nakli koordinatörü olmamakla birlikte, olan merkezlerde de başka bir kadro altında hekimler yarı zamanlı olarak bu işte ek görev olarak geçici süre ile çalıştırılmaktadır. Kadrosu olmadan süresi belirlenmeden yarın endişesi ile çalışılmaktadır.
Rahat ve sağlıklı çalışabilmeleri için organ nakli merkezinden ayrı bir üniteleri ve bu ünitelerinde şehirlerarası iletişimi sağlayacak telefon, faks ve internete bağlı bir bilgisayarlarının olması gerekmektedir. Ayrıca sunum ve eğitim için de gerekli malzemelerin de elleri altında olması yararlı olacaktır.
Organ nakli koordinatörleri beyin ölümü saptandığında gecenin bir vaktinde hastaneye gelmekte, gerek hasta yakınları ile gerekse yetkili kuruluşlarla uzun süreli telefon görüşmeleri yapmakta ve eğitim için hastane dışına çıkmaktadır. Bu harcamaları kendi ceplerinde harcamakta ve hatta mesaileri için ek ücret alamamaktadırlar.
Ülkemizde genellikle pratisyen hekim veya hemşireler tarafından yapılan bu görevde beyin ölümü tespit ve sonrası işlemler için en azından uzman düzeyinde hekimlerle muhatap olmakta ve iletişim sorunu çekmektedirler.
 

Sağlık Sistemin Sorumlulukları

Kadavra donör sayısını artırmak açısından en önemli adım; respiratör destekli yoğun bakım yatak sayısının artırılması, koma skoru düşük hastaların ivedilikle nakli, yeterli acil servis hizmeti sonrası hastaların hemen yoğun bakım yatağına ulaştırılarak bakımlarının sağlanmasıdır. Böylece esas amaç olan yaşama şansı olan hastaların sağlığına kavuşmasıdır. Hasta tüm çabalara karşın kurtarılamazsa, iyi bir bakımla, başka insanların hayatlarını kurtarmak amacıyla organ donörü olması için gayret edilmelidir. Bu organizasyon ülkenin sağlık otoritesinin sorumluluğunda olup ülkenin gelişmişlik düzeyine paralellik göstermektedir.

TC Sağlık Bakanlığı 2008 verilerine göre bakanlık hastanelerinde 1939, üniversite ve özel hastanelerde ise 1000 civarında yoğun bakım yatakları vardır. İspanya son yıllarda yapılan istatistikler her solunum destekli yoğun bakım yatağı için yılda bir beyin ölümü tespiti yapılabileceği ortaya koymuştur.19 Ülkemizde yaklaşık 3000 yatak göz önüne alındığında ortalama tespit edilmesi gereken beyin ölümü olgusu 3000 kadar olmalı; ortalama %40 aile izni alma oranı ile yılda 1200 kadavra donör sağlanmalıdır. Halbuki yıllara göre tespit edilen beyin ölümü sayısı bunun çok altındadır (Tablo 2).

 

Ülkede Organ Bağışını Artırmak

Acil servisler reorganize edilmelidir,
Yoğun bakım ünitelerinin reorganizasyonu: Hastanedeki çeşitli yoğun bakım ünitelerinin hastanenin anestezi ve yoğun bakım servisinde toplanması donör saptanması ve bakım kalitesini artıracaktır.
Daha önemlisi, eğitimli organ nakli koordinatörlerinin bölgedeki tüm sağlık personelini (doktor, hemşire ve diğerleri) ve okullardaki çocukları eğitmesi gerekir.
Organ nakli koordinatörleri tüm hastanelerde ve yoğun bakımlarda görev almalılar. Böylece donörün saptanmasında, bakımında, aileyle iletişimde gelişmeler saptanacaktır.
 

Sonuç

Organ nakli programının başarısı, bağış sürecinin profesyonelleşmesinde ve bağış ile organ nakli işlemlerinde görev alan kişilerin görev tanımlarının iyi belirlenmesinde yatmaktadır. Organ nakli koordinatörü 30 – 40 arasında bayan veya erkek, deneyimli hekim veya hemşire gibi diğer tıp dallarından destek alan bir hekim olmalıdır. Organ naklinin ile organ bağışının önemini ve özünü iyi kavramalı, bu işe gönüllü kişiler arasından seçilmelidir. Organ bağışı ve nakli, tıbbın diğer alanlarının dil, ırk, cinsiyet ve milliyet ayrımı yapmama ilkesine daha da hassasiyetle yaklaşmakta ve bu ilkeleri benimsemiş organ nakli koordinatörü insan sevgisi ile dolu olmalıdır. İnsan ilişkilerinde yetenekli, diğer sağlık çalışanları tarafından kabul görmüş, yönetim tarafından desteklenen ve yaptığı işe göre ücretlendirilen olmalıdır. Halk sağlığı ve ekonomik açıdan önemli bir sağlık problemi olan organ naklinin sorunları, sadece organ nakli koordinatörünün varlığı ile çözülmemekle birlikte, bu sistemde organ bağışının artırılması yolunda organ nakli koordinatörleri yaşamsal öneme sahiptir.



KAYNAKÇA

UNOS data (ABD verileri) www.optn.transplant.hrsa.gov/data/annualReport.asp
Türk Nefroloji Derneği verileri. www.tsn.org.tr/documents/registry
Meier-Kriesche HU, Port FK, Ojo AO, et al. Effect of waiting time on renal transplant outcome. Kidney Int. 2000; 58:1311-7
Yücetin L, Keçecioğlu N, Demirbaş A, et al. Organ naklinin maliyeti. Organ Nakli Kuruluşları Koordinasyon Derneği III. Kongresi 17-20 Ekim 2002, Adana
Haberal M, Bilgin N, Arslan G, et al. Twenty-two years of experience in transplantation. Transplant Proc 1998; 30:683-6.
Schutte G. 25 years of organ donation European initiatives to increase organ donation. Transplant Proc 2002; 34:2005-6.
Keçecioğlu N, Tuncer M, Sarıkaya M, et al. Detection of targets for organ donation inTurkey. Transplantation Proc 1999; 31:3373-5
Yücetin L, Keçeçioğlu N, Akaydın M, Ersoy F. A view to cadaveric donor procurement activities inTurkey. Organs And Tissues 2003; 6:167-169
Tilif S, Gürkan A, Kaçar S, et al. Organ bağışına etki eden faktörler. Ulusal Cerrahi Dergisi 2006; 22:133-136.
Bozoklar A. Türkiye’de organ bağışı; 2008: Koordinatör perspektifi. Türkiye Klinikleri J Gen Surg 2009; 2:5-9
Burroughs TE, Hong BA, Kappel DF, et al. The stability of family decisions to consent or refuse organ donation. Psychosomatic Med 1998; 60:156-162
Manyalich M, Barbosa CC. Transplant procurement management. Transplant coordinator manual. TPM-LesHeures Barcelona pp25, 2001
Moretti D, Fetz H, Kimpen S, et al. Profiles of European transplant co-ordinators. Organs And Tissues 2004; 7:95-100
Yücetin L, Keçeçioğlu N, Ersoy F. Türkiye’de kadavra kaynaklı organ teminindeki sorunların çözümü: Eğitimli organ nakli koordinatörleri. SSK Tepecik Hast Derg 2003;13:7-10,
Erdoğan O, Yücetin L, Tuncer M, et al. Attitudes and knowledge of Turkish physicians about organ donation and transplantation. Transplantation Proc 2002; 34:2007-8
Akgün S, Tokalak I, Erdal R: Attitudes and behavior related to organ donation and transplantation. Transplantation Proc 2002; 34:2009-11
Sağlık Bakanlığı mevzuatı. 28.05.2008 tarih ve 19735 sayılı Organ Ve Doku Nakli Koordinatörlüğü Eğitim Yönergesi
Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı 2001.
Cuende N, Cannon JF, Miranda B, et al. Quality assurance in the donation detection process. Transplant Procurement Management Handbook pp:102, 2001.
 
Prof. Dr. Alp Gürkan