İnce Barsak Transplantasyonu Sonrası Görülen İnfeksiyonlar

[melleseferi]

İnce Barsak Transplantasyonu Sonrası Görülen İnfeksiyonlar

Organ nakli, 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren son dönem organ yetmezliklerinin tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. 1990’lara kadar ince barsak (
B) nakillerinde klinik basarı saglanamamıs olsa bile son 20 yıldır intestinal yetmezlikli (
Y) hastalarda
B nakli yasam kurtarıcı bir tedavi seçenegi haline gelmistir.
B’ın lenfoid okudan zengin ve bakteriyel yükü yüksek bir organ olması dolayısı ile
B nakli baslangıçta basarılı olamamıstır. 1964-1972 yılları arasında tüm dünyada toplam 8
B nakli gerçeklestirilmis ve bunların en uzun yasayanı 6 ay süreyle yasamıstır. Bu cesaret kırıcı sonuçlar teknik problemlere, konvansiyonel immünosupresyonun akut rejeksiyonu önlemedeki yetersizligine ve tabii ki
B’ın özelligi nedeniyle yüksek infeksiyon oranlarına baglıydı. 1980’lerin baslarında cyclosporine’in (CsA) klinik uygulamaya girmesiyle tüm solid organ nakillerinde klinik basarı artmıs ve bu hastaların ömrü uzamıstır. Bu dönemde
B  naklinde ilk kez bir yıllık hasta sag kalımına ulasılmıs, yine CsA dönemine ait bildirilen serilerde en uzun sag kalım olarak  9 yıla ulasılmıstır. 1990’larda takrolimus’un kullanılmaya baslanmasıyla
B nakillerinde greft ve hasta sag kalım süresinde belirgin bir artıs saglanmıs, aynı zamanda total parenteral beslenme (TPN) prensiplerinin klinik uygulamaya girmesiyle
Y hastaların hayatta kalma oranları yükselmis, nakile daha iyi hazırlanmıs ve organ nakli sonrası hasta bakımını daha iyi planlanma olanagı bulmustur.
mmünsüpresyonun etkinliginin artmasının yanı sıra etkin infeksiyon profilaksisi de sag
kalımın artmasında etkili olmustur.


İB nakli birçok nedenden dolayı diger organ nakillerinden farklıdır:
·
İnce barsaklar vücudun en hacimli immün sistemine sahip organıdır ve yaygın lenfatik hücreler nedeniyle “graft versus host” (GVH) reaksiyonu sık görülür.
· Barsakların içindeki içerik ne kadar yıkanırsa yıkansın steril hale getirilemez, bu da organın infeksiyon kaynagını da beraber getirmesine ve karın içi sepsis oranının artmasına neden olur.
·
İB nakli sonrası gelisebilecek red ataklarını ve barsakların islevlerini ölçecek tek bir test yoktur.

END
İKASYONLARI
Günümüzde organ nakli alanındaki ilerlemelere, yeni ve güçlü ilaçların kullanıma girmesine karsın, İ
B nakli, diger organ nakilleri sonuçları kadar basarılı olamadıgından çok yaygınlasamamıstır. Mayıs 2009 itibarıyla dünyada 73 merkezde 2038 hastaya 2188 ince barsak nakli yapıldıgı kaydedilmistir. Ancak bu kayıt sistemine İ
B nakli yapılmasına karsın ülkemiz gibi henüz kaydolmamıs merkezlerin de var olabilecegi göz önünde tutulmalıdır. Organ nakillerinde temel endikasyon, yetmezligi olan organlara uygulanacak replasman tedavileri arasında öncelikle yasam süresi ve kalitesi açısından, daha sonra parasal açıdan digerlerine göre üstün olmasıdır. Bu üstünlük kalp, karaciger, böbrek gibi organlarda saglanırken,
İB nakillerinde istenilen sonuca henüz ulasılamamıstır. Quigley,
İB nakillerinin evde uygulanan TPN kadar basarılı olamadıgını vurgulamıstır. Bunun sonucu olarak da
İB nakilleri, TPN sonucu karaciger yetmezligi gelisenler, damar erisim yolu sorunu olanlar ve TPN sırasında tekrarlayan sepsis atakları geçiren hastalarla sınırlı kalmıstır. Her seye ragmen, Kaufman
İB nakli zamanlaması için “geç olmadan” endikasyonu için ise, “mümkün oldugu kadar erken” demektedir. Pediatrik ve eriskin yas grupları için en sık
B nakli endikasyonları Tablo 1’ de verilmistir.

Pediatrik yas grubunda izole, karaciger ile ve çogul organ ile birlikte İ
B nakli sırasıyla yüzde 33, 47 ve 20 olurken, bu oranlar eriskinlerde sırasıyla yüzde 42, 33 ve 25 olarak degismektedir.
zole İ
B nakli karaciger biyopsisi sonrası karaciger hastalıgı saptanmayan hastalarda, çogul organ (“mülti visseral”) nakli ise gastrointestinal sistemi bütünüyle tutan motilite bozuklugunda veya proksimal sindirim sisteminde yerlesmis lokal ileri tümör rezeksiyonlarından sonra uygulanmaktadır. TPN sonucu karaciger yetmezligi gelisen hastalarda da İ
B ile birlikte karaciger naklinin yapılması söz konusudur.

İ
nce barsağın non-steril ortamı, nakil öncesi ve sonrası infeksiyon epidemiyolojisini belirlemektedir. İ
B nakli adayı hastaların birçogu, geçirdikleri ameliyatlar, TPN tedavileri nedeniyle birçok infeksiyona maruz kalmıs, tekrarlayan ve uzun süreli antibiyoterapiler almıslardır. Bu da bakteriyel asırı çogalmaya ve translokasyona neden olabilmektedir. Bunların sonucunda da bakteriyel direnç gelisimi, fırsatçı infeksiyonlar görülebilmektedir.

Transplant prosedürü baslı basına infekte ortamda gelismektedir. Donör ameliyatında bunları önlemek için birtakım uygulamalar gündemde olmasına karsın yetersiz alabilmektedir. Tüm donörlere organ çıkarım ameliyatı öncesinde ve ameliyat süresince amfoterisin İB, aminoglikozid, polimiksin ve genis spektrumlu bir antibiyotikle intestinal
dekontaminasyon yapılmaktadır. Donör lenfoid dokunun antilenfosit globulin, OKT3 ve radyoterapi uygulamaları ile azaltılması ise günümüzde uygulanmamaktadır.


İB mukozasının koruyucu bariyer özelligi öncelikle iskemi reperfüzyon hasarı nedeniyle, daha sonra da rejeksiyon atakları nedeniyle hasarlanabilir.
skemi reperfüzyon hasarında etkili olan faktörler diger solid organ nakillerindekilerle aynıdır ve kadaverik donördeki kardiyak arrest ve hemodinamik instabilite varlıgıdır ve uzamıs soguk iskemi zamanıdır.
İB
nakillerinde ortalama soguk iskemi zamanı 8 saattir ve bu sürede prezervasyon hasarı görülmemistir. Prezervasyon hasarından korunmak için 10 saatten kısa soguk iskemi zamanının olması önerilir. Prezervasyon hasarı sonrası intestinal mukoza devamlılıgı bozulacak ve bakteriyel translokasyona neden olarak infektif komplikasyonların artmasıyla sonuçlanacaktır.

Ayrıca donörün uzun kardiyak arrest dönemi ve hipotansiyonu nedeniyle verilen vazopresör ajanlar intestinal iskemiye neden olacaktır. Böyle bir iskemi epizodu donör transaminaz ve bilirubin düzeylerindeki artısla kendini belli eder. İ
ntestinal allograft implantasyonu sonrası iskemi reperfüzyon sendromu kendini hemodinamik instabilite, fibrinolizis ve kanama ile belli eder. Böyle bir durumda venöz drenajın nereye yapıldıgı bakteri ve endotoksinlerin nereye transloke olacagını belirler. Ven anastomozu protal sistem ya da superior mezenterik vene yapıldıysa karaciger fonksiyonlarında geçici bir ozulma olur. Ven anastomozu vena cava inferiora yapıldıysa bakteriyemi daha belirgin olarak fark edilecek ve ARDS’ye kadar varan bir tabloyla karsılasılabilecektir. Yine nakil sonrası gelisen akut rejeksiyon atakları da mukozal bariyerin bozulmasına neden olarak benzer sendromlara yol açabilecektir.

Yazının Tamamını Okumak için buradan indirebilisiniz.

caprazbobreknakli.com